「寡轉移」是近年來腫瘤領域提出的一個新興概念，是指介于局部轉移和廣泛轉移之間的一種狀態(tài)。針對寡轉移的積極治療能夠顯著延緩廣泛轉移的進程和改善患者的預后，甚至有望達到「治愈」。寡轉移是一個泛瘤種的概念，不同腫瘤之間寡轉移的定義、診斷和治療并不一致。

今天我們就來梳理一下「肺癌寡轉移」的一些常見問題，旨在臨床診療決策提供參考。

非小細胞肺癌（NSCLC）是全球死亡率最高的惡性腫瘤，大部分患者在確診時就已處于晚期。傳統(tǒng)的觀念認為，腫瘤一旦發(fā)生晚期遠處轉移，就失去了手術根治性切除的機會，即使是積極的全身姑息治療也僅僅以延緩腫瘤進展為主，無法實現臨床治愈。近年來多項研究證實，部分轉移患者仍然可以通過手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療等手段的聯合來實現長期生存，甚至達到臨床治愈。

早在 1995 年，美國腫瘤放療專家 Hellman 和 Weichselbaum 便首次提出了「寡轉移（Oligometastases）」的概念，即介于局限期和廣泛轉移之間的一種狀態(tài)。寡轉移的提出為 NSCLC 患者帶來了新的希望及挑戰(zhàn)，隨著 PET/CT、MRI 醫(yī)學影像技術的快速發(fā)展以及臨床研究的不斷深入探索，越來越多的患者被更加精確地診斷為寡轉移狀態(tài)，并接受了更加積極的個體化聯合治療，實現了臨床治愈和長期生存。

SABR-COMET 研究是一項多中心、隨機對照的 II 期臨床研究，旨在評估立體定向體部放射治療（SBRT）在 1～5 個轉移灶的 IV 期實體瘤患者中的療效。研究共納入 99 名實體瘤患者，其中乳腺癌 18 名，肺癌 18 名，結直腸癌 18 名和前列腺癌 16 名，隨機分配接受標準姑息治療或姑息治療聯合 SBRT 組。2022 年公布的長期隨訪結果顯示，姑息治療聯合 SBRT 組和姑息治療組的 8 年總生存率（OS）分別為 27.2%、13.6%（HR = 0.50，P = 0.008）；8 年的無進展生存率（PFS）分別為 21.3%、0.0%（HR = 0.45，P<0.001）。由此可見，寡轉移患者經積極的局部聯合全身治療可以獲得長期生存。

寡轉移最初是指「單個器官的孤立轉移性病灶」，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展以及對寡轉移腫瘤生物學行為的認識加深，寡轉移的定義已經延伸為「局限在個別器官內的有限的轉移病灶」。寡轉移主要強調局限性的腫瘤負荷，關于肺癌寡轉移的定義，不同研究對腫瘤負荷定義不盡相同，目前缺乏對于轉移器官和轉移數量統(tǒng)一的界定標準。

寡轉移相關研究不斷深入，繼之衍生出了「同時性寡轉移」、「寡殘留」、「寡復發(fā)」、「寡進展」、「寡持續(xù)」等一系列概念。

2023 年 4 月 25 日，ASTRO 和 ESTRO 在《實用放射腫瘤學》（Practical Radiation Oncology）雜志上共同發(fā)布了第一個關于寡轉移非小細胞肺癌（NSCLC）患者局部治療的臨床指南「Treatment of Oligometastatic Non-Small Cell Lung Cancer: An ASTRO/ESTRO Clinical Practice Guideline」，旨在為顱外寡轉移 NSCLC 的局部治療提供建議。

而國內「尚無」專門探討肺癌寡轉移診療的指南或專家共識。

ASTRO/ESTRO 指南提出，只有在顱外遠處轉移灶 ≤5 個，且所有轉移灶在技術上可行且臨床安全時，才推薦進行根治性局部治療。

手術依然是寡轉移患者有效切除原發(fā)腫瘤和局部轉移病灶的方法之一，但需充分評估轉移病灶的數量和部位，避免因手術導致的器官殘存儲備功能不足而引發(fā)一系列并發(fā)癥，特別是對于高齡或伴有嚴重合并癥的患者。

對于無法手術的寡轉移患者，放療和消融治療是目前最常用的局部治療手段。特別是近年來隨著精準影像技術的進步，SBRT 精準放療在實現高精度、高劑量治療腫瘤病灶的同時，也使周圍正常組織的損傷最小。但放療具有劑量限制，無法反復多次繼續(xù)，并且副作用如放射性肺炎、肺纖維化等也比較常見。

ASTRO/ESTRO 指南將手術和/或放療推薦作為局部原發(fā)病灶和所有寡轉移病灶的局部治療方式，特別是微創(chuàng)手術和高度適形放療可有效降低并發(fā)癥。而對于局部治療是選擇手術還是放療，需要考慮多種因素。當需要組織樣本進行分子檢測以指導后續(xù)全身治療時，首選手術；當需要對多個器官病灶進行治療時，首選放療；當臨床優(yōu)先考慮盡量減少全身性治療的中斷時，也首選放療。

消融治療是在 CT 影像設備的引導下將消融針精準置入腫瘤病灶內，通過針尖產生的熱或冷效應使腫瘤組織變性壞死從而達到治療目的的一種局部治療方法，治療效果與外科手術相當，但具有創(chuàng)傷小、可重復性強的特點，近年來被越來越多地應用于臨床。

消融治療包括微波消融、射頻消融、冷凍消融、光動力消融等，不同消融方式具有各自獨特的優(yōu)勢，究竟孰優(yōu)孰劣，目前已開展了多項研究，它們在改善 PFS 和 OS 方面沒有明顯的差異。盡管早期臨床最常用的是射頻消融，但現在越來越多的研究認為微波消融具有更好的優(yōu)勢，如快速升溫、降低熱沉降效應和創(chuàng)建更大的消融區(qū)，從而有助于更好地局部控制腫瘤。

肺癌寡轉移的全身治療

化療是肺癌治療的基石，即使是如今免疫治療如火如荼開展的時代，化療依然是聯合治療的主力軍。NSCLC 患者常用的化療方案為含鉑雙藥方案，如 PC（紫杉醇+卡鉑）、DP（多西他賽+順鉑）、AP（培美曲塞+順鉑）、EP（依托泊苷+順鉑）等。

目前 NSCLC 常見的驅動基因包括  EGFR、ALK、ROS1、KRAS、MET、BRAF、RET、NTRK/1/2/3、HER-2、PIK3CA 等。

對于伴 EGFR 突變患者可使用奧希替尼、阿美替尼、伏美替尼、阿法替尼、達可替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等靶向藥物治療；

ALK 融合突變患者可使用阿來替尼、布格替尼、洛拉替尼、恩沙替尼、塞瑞替尼、克唑替尼等靶向治療；

ROS1 融合突變患者可使用恩曲替尼、克唑替尼等靶向治療；

MET 突變患者可使用特泊替尼、卡馬替尼（Capmatinib）、賽沃替尼、谷美替尼等靶向治療；

BRAF 突變患者可使用達拉非尼、曲美替尼等靶向治療；

KRAS 突變患者可使用 sotorasib、adagrasib 等靶向治療（注：本文參考 ASTRO/ESTRO 指南共識，故上述藥物主要為歐美國家獲批藥物，部分為我國獲批藥物）。

相信隨著精準醫(yī)學和藥物研發(fā)的不斷進步，未來會有更多的靶向藥物應用于臨床。

近年來，隨著免疫治療的不斷突破，免疫檢查點抑制劑無論是單藥還是聯合、后線還是一線、晚期還是早期均取得了顯著生存獲益，如今 NSCLC 也已全面進入免疫治療時代。

目前可用于 NSCLC 患者的免疫治療方案有帕博利珠單抗單藥治療、帕博利珠單抗聯合含鉑雙藥化療、阿替利珠單抗單藥治療、納武利尤單抗+伊匹木單抗雙免疫治療等（包括但不限于以上方案），具體免疫方案的選擇需要根據程序性死亡蛋白-配體 1（PD-L1）表達情況等綜合決定。

關于局部治療和全身治療的順序和時機，ASTRO/ESTRO 指南指出，對于同時性寡轉移患者，建議在局部治療之前至少進行 3 個月的全身治療，并且有條件的患者在局部治療后建議繼續(xù)進行全身維持治療；對于有癥狀的轉移灶，應優(yōu)先進行局部治療；而對于局部治療和全身治療是否應該同時進行，需進一步多學科討論決定。

總結

隨著全身治療聯合局部治療的早期積極干預，寡轉移患者的生存期得到極大改善，但關于兩者之間的聯合仍存在諸多問題，如最適人群的篩選、局部和全身治療是否同時進行、間隔治療的時間窗、聯合治療的時機等等。