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【高新轉(zhuǎn)載】肺結(jié)節(jié)的熱消融治療，必須知道的 6 問 6 答！
發(fā)布時間：2023-02-11 發(fā)布者 ： 瀏覽：1941次
近年來，隨著低劑量螺旋 CT(LDCT) 篩查項目的廣泛開展，越來越多的無癥狀肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。一些肺部結(jié)節(jié)常被認(rèn)為可能是癌前病變或早期肺癌的征象，雖然手術(shù)治療能夠帶來極好的預(yù)后，但是，有些患者懼怕手術(shù)治療或因自身原因無法耐受手術(shù)治療。
另外，還有一部分患者被檢出多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié) (GGN)，若采取手術(shù)切除治療，則剩余的肺組織可能不能滿足其正常生理需要。因此，對于這部分患者，亟待采取創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式。
腫瘤熱消融是針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)直接導(dǎo)致病灶組織中的腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷或凝固性壞死的一種治療技術(shù)。目前用于 GGN 治療的主要包括射頻消融 (radiofrequency ablation, RFA)、微波消融 (microwave ablation, MWA) 和冷凍消融 (cryoablation)， 但是由于肺臟和 GGN 具有相對特殊的組織結(jié)構(gòu)，MWA 熱輻射在肺內(nèi)有更高的對流性和更低的熱沉降效應(yīng)，因此，MWA 對于治療 GGN 具有一定的優(yōu)勢。
一、哪些患者適合熱消融治療？
1.周圍型 GGN 患者因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除、拒絕行手術(shù)切除、外科切除后又新出現(xiàn)的病灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術(shù)或拒絕再次手術(shù)、多發(fā) GGN(先消融主病灶，其他病灶根據(jù)發(fā)展情況考慮再次消融)、各種原因?qū)е碌闹囟刃啬ふ尺B或胸膜腔閉鎖、單肺 (各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如)、重度焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。
上述患者需經(jīng)活檢病理證實為不典型腺瘤樣增生 (AAH)、原位腺癌 (AIS) 和微浸潤腺癌 (MIA)，對于周圍型 GGN 樣浸潤性腺癌 (IAC) 患者要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
2.對于拒絕活檢又拒絕手術(shù)的患者，若有高危因素，影像學(xué)上有惡性征象 (如病灶 ≥ 15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態(tài)觀察 GGN 增大、出現(xiàn)實性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥?；雖然沒有高危因素，但是影像學(xué)上有惡性征象 (如病灶 >15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態(tài)觀察 GGN 增大、出現(xiàn)實性成分或?qū)嵭猿煞衷黾拥?；發(fā)現(xiàn) GGN 后極度緊張和焦慮，經(jīng)心理或藥物治療無法緩解。建議首先多學(xué)科會診 (multidisciplinary team, MDT) 共同討論做出初步診療意見，在 MDT 的基礎(chǔ)上與患者共同決策 (shared decision making, SDM) 制定最終診療意見。
二、哪些患者不適合熱消融治療？
絕對禁忌證：
①血小板<50×109>18s，凝血酶原活動度<40%)；③嚴(yán)重的肺纖維化和肺動脈高壓；④抗凝治療和 (或) 抗血小板藥物在消融前停用未超過 5-7d， 貝伐珠單抗末次使用間隔未超過 1 個月。
相對禁忌證：
①胸腔積液控制不佳者；②肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者；③嚴(yán)重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者；④嚴(yán)重全身感染、高熱患者；⑤美國東部腫瘤協(xié)作組 (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) 評分 >3 分者；⑥發(fā)作期精神病患者；⑦合并其他腫瘤并有廣泛轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存期<6 個月；⑧植入心臟起搏器的患者使用 RFA 時要在充分評估患者心功能的情況下，可考慮 RFA 手術(shù)期間停止起搏器，手術(shù)后恢復(fù)起搏器。
三、如何引導(dǎo)實施熱消融治療？
由于 GGN 影像學(xué)上的特殊性，選擇合適的消融技術(shù)后，CT 是最常用和最準(zhǔn)確的影像引導(dǎo)方式，操作過程是將熱消融針在 CT 引導(dǎo)下通過皮膚直接精準(zhǔn)地穿刺入靶組織中進(jìn)行消融。穿刺時建議 CT 掃描層厚 2.0 mm-2.5 mm，在肺窗下或合適的窗寬和窗位操作。
根據(jù)腫瘤的大小和部位可采用多種模式進(jìn)行靶組織消融治療：
單次單點完成消融；
單次多點完成消融；
多針單次多點完成消融；
對于多發(fā)病灶多點單次 (每次消融 ≤ 3 個病灶) 或多次多點 (雙肺病灶間隔 15 d 左右) 完成消融。所使用的消融參數(shù) (溫度、功率、時間、循環(huán)等) 根據(jù)不同的設(shè)備進(jìn)行不同選擇。在消融過程中要監(jiān)測消融針是否脫靶、是否需要調(diào)整消融針、是否達(dá)到了預(yù)定消融范圍、是否有術(shù)中并發(fā)癥 (如出血、氣胸)。
四、熱消融后如何評價消融效果？
消融后由于消融區(qū)周圍的出血、水腫、滲出、炎性細(xì)胞的浸潤，消融后靶區(qū) (PTZ) 顯著大于原病灶的病變區(qū)域 (GTR)，而這種影像學(xué)特征將持續(xù) 3 個月-4 個月，因此傳統(tǒng)的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn) (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST) 不適合用于消融后局部療效的評價，特別是 GGN。
影像學(xué)評價一般分為早、中、晚三期：
早期 (一周內(nèi))，共三層，內(nèi)層：病灶內(nèi)可出現(xiàn)實性或低密度泡影樣改變；中間層：圍繞著消融病灶周邊形成的消融后 GGN，一般認(rèn)為 GGN 應(yīng)超出肺結(jié)節(jié)周邊邊緣至少 5 mm 可達(dá)到肺 GGN 完全消融；外層：在 GGN 外有一層密度稍高于 GGN 的反應(yīng)帶，這種典型的影像學(xué)改變稱為：「帽徽」征象或「煎蛋」征；
中期 (1 周-3 個月內(nèi))，消融區(qū)可持續(xù)增大，消融后 GGN 消失，其周邊可能出現(xiàn)環(huán)繞清晰銳利的強(qiáng)化環(huán)，稱為「蛋殼」征象；
后期 (3 個月后)：靶區(qū)和一月左右基線比較基本穩(wěn)定，且可出現(xiàn)消失、縮小纖維化、空洞、結(jié)節(jié)、肺不張和增大 (可能增生纖維化) 等表現(xiàn)
局部療效評估以 4-6 周時病灶為基線分為：完全消融 (出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項)：病灶消失、完全形成空洞、病灶纖維化 (可為疤痕)、實性結(jié)節(jié)縮小或無變化或增大 (但 CT 掃描無造影劑異常強(qiáng)化征象)、肺不張 (肺不張內(nèi)的病灶 CT 掃描無造影劑異常強(qiáng)化征象)；不完全消融可能存在邊緣仍有 GGN 影像學(xué)表現(xiàn)，殘存部分實性成分，實性結(jié)節(jié)無變化，后兩者可同時有增強(qiáng) CT 下異常強(qiáng)化征象和 PET-CT 見異常代謝。臨床療效評估則需要定期隨訪，至少 6 個月。
五、熱消融術(shù)后如何隨訪？
術(shù)后 1 個月復(fù)查胸部 CT，3 個月后再復(fù)查胸部 CT，主要觀察局部病灶是否完全消融以及并發(fā)癥等。以后每 6 個月復(fù)查胸部 CT，主要觀察局部病灶是否復(fù)發(fā)、是否逐漸形成疤痕、肺內(nèi)是否有新發(fā)病灶等。兩年后改為年度復(fù)查 CT。
轉(zhuǎn)載聲明：文章來源于 王福棟 丁香園腫瘤時間 作者：王福棟；編輯：景勝杰 版權(quán)申明【本官網(wǎng)所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個人可與我們聯(lián)系，我們將立即進(jìn)行刪除處理】
