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肝外膽管癌，介入治療大顯身手
發(fā)布時(shí)間：2024-06-21 發(fā)布者 ： 瀏覽：1059次
膽管癌，源自肝外膽管，從肝門區(qū)一直延伸到膽總管的那一段。根據(jù)腫瘤的發(fā)生位置，可分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌。讓人措手不及的是，這個(gè)病的癥狀并不明顯，早期診斷也相當(dāng)困難，因此預(yù)后相對(duì)較差。雖然，傳統(tǒng)手術(shù)切除治療具有一定的有效性，但也漸漸顯現(xiàn)出了局限性。
為了提高患者的生存率和生活治療，介入治療逐漸肝外膽管癌綜合治療中越來越重要的一環(huán)。
一、背景
目前，膽囊癌、肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌合計(jì)約占原發(fā)性肝癌總數(shù)的30%，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。
根據(jù)膽管癌在膽管中的發(fā)生部位，將其分為不同的類型：
肝內(nèi)膽管癌：發(fā)生在肝內(nèi)膽管各部分，有時(shí)也歸類為一種肝癌。
肝門部膽管癌：只發(fā)生在肝外膽管內(nèi)。
遠(yuǎn)端膽管癌：發(fā)生在最接近小腸的膽管內(nèi)部。
其中，肝門部膽管癌距離膽總管分叉2cm以內(nèi)，而遠(yuǎn)端膽管癌可能影響膽總管的中部或遠(yuǎn)端，起源于十二指腸懸韌帶內(nèi)的膽管樹。
發(fā)病機(jī)制
肝外膽管癌的發(fā)病機(jī)制涉及多種因素：
病毒性肝炎：病毒性肝炎病程中，炎癥因子的釋放在引起肝纖維化的同時(shí)，也可能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖。
肝硬化：肝硬化的危險(xiǎn)比為22.92，這表明肝硬化可能是肝外膽管癌的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。
鐵過載：在炎癥或感染刺激后，IL-6激活，通過鐵調(diào)素依賴性途徑或其他途徑抑制鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鐵超載，增加宿主對(duì)感染的易感性或癌癥發(fā)生。
遺傳因素：參與細(xì)胞DNA修復(fù)的編碼蛋白 (MTHFR, TYMS, GSTO1, and XRCC1)；保護(hù)細(xì)胞對(duì)抗毒素因子 (ABCC2, CYP1A2, and NAT2)；免疫監(jiān)視基因 (KLRK1, MICA, and PTGS2)。
近年來，研究多集中于干細(xì)胞在癌癥起源中的作用。干細(xì)胞由于其生物學(xué)特性，與癌癥的發(fā)生可能有密不可分的關(guān)系。當(dāng)正在分化的肝臟干細(xì)胞發(fā)展為癌癥時(shí)，這可能會(huì)形成各種表型的腫瘤，且具有不同的肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞分化特征。
最近，有研究發(fā)現(xiàn)在膽管周圍腺體存在額外的干細(xì)胞微環(huán)境，沿著膽管樹分布。由于無法區(qū)分肝內(nèi)和肝外膽管周圍腺體，假設(shè)干細(xì)胞微環(huán)境是小葉間膽管遠(yuǎn)端以及易發(fā)生癌變部位的細(xì)胞來源。由此，肝外膽管癌主要來源于膽管腺的干細(xì)胞。
目前，有研究證實(shí)Hering管和膽小管的干細(xì)胞微環(huán)境，可以分化為肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞，可以形成肝癌、肝內(nèi)膽管癌和混合性肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞癌。
同時(shí)，有研究指出肝內(nèi)膽管癌可能來自兩個(gè)不同的細(xì)胞譜系，一個(gè)是Hering管中的肝臟干細(xì)胞，另一個(gè)是來自膽管周圍腺體內(nèi)的干細(xì)胞。
這些研究進(jìn)展和其他最新證據(jù)表明，這兩種細(xì)胞譜系具有不同的分化潛能和表型特征，肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌在生物學(xué)上是不同的癌癥。
二、臨床診斷
臨床癥狀
部分患者可表現(xiàn)為持續(xù)性黃疸，體重減輕和皮膚瘙癢；
少數(shù)沒有黃疸的患者會(huì)有上腹部的疼痛、腹部腫塊，發(fā)熱，食欲不振，惡心，嘔吐，乏力以及消瘦等臨床癥狀。
同時(shí)可能伴有肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，出現(xiàn)腹水，雙下肢水腫等。
影像學(xué)檢查
1.腹部超聲檢查：可顯示膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管結(jié)石、腫塊等情況；
2.CT檢查：更準(zhǔn)確地顯示肝外膽管腫瘤的位置、大小、浸潤范圍以及是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；
3.磁共振胰膽管成像：可清楚顯示胰膽管形態(tài)，顯示各段阻塞擴(kuò)張的膽管及阻塞遠(yuǎn)段及近段管道；
4.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：可清晰顯示肝內(nèi)外膽管，可了解膽管內(nèi)病變部位、程度和范圍，有助于黃疸的鑒別；
5.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：在X線透視下注射造影劑造影、導(dǎo)入子內(nèi)鏡/超聲探頭觀察、進(jìn)行脫落細(xì)胞/組織收集等操作，提供疾病診斷的輔助資料。
實(shí)驗(yàn)室檢查
肝外膽管癌患者血清中的某些腫瘤標(biāo)志物可能升高，如CEA和CA19-9。
組織學(xué)檢查
通過經(jīng)皮肝穿刺活檢或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影獲取組織標(biāo)本，可明確腫瘤的性質(zhì)。
三、介入治療的應(yīng)用
目前，肝部分切除或膽管切除是肝門部膽管癌的常規(guī)外科治療方式，而針對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌可以行胰十二指腸切除術(shù)，但對(duì)于有轉(zhuǎn)移的肝外膽管癌，手術(shù)不能達(dá)到根治的效果。
隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)不可切除的肝外膽管癌的介入治療將成為新的趨勢(shì)。近年來，膽道引流、膽道腔內(nèi)射頻消融術(shù)、膽道支架、放射性粒子植入以及經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療等方法在膽管癌治療中已廣泛應(yīng)用，對(duì)于緩解病情、治療膽道梗阻均具有較好的效果。
膽道引流術(shù)
膽道引流術(shù)旨在通過創(chuàng)建一條通道，將膽汁從膽道系統(tǒng)引導(dǎo)到體外，方式有經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)、經(jīng)皮膽道內(nèi)支架植入術(shù)等。
這種手術(shù)通常用于治療膽道系統(tǒng)的疾病或病變，包括膽囊、膽管和肝臟的問題，可以解除膽汁淤積癥狀進(jìn)而改善肝功能。
肝門部膽管癌
部分患者經(jīng)經(jīng)皮穿肝膽管引流術(shù)治療后，發(fā)生膽道內(nèi)容物溢出到腹腔，并導(dǎo)致癌細(xì)胞腹膜播種，因此可考慮內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)作為優(yōu)先治療方案選擇。
遠(yuǎn)端膽管癌
有研究發(fā)現(xiàn)，在超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，采用管腔對(duì)置金屬支架對(duì)膽總管和十二指腸進(jìn)行吻合手術(shù)用于治療遠(yuǎn)端膽管癌引起的膽道梗阻具有較高的有效性和安全性，91%患者取得了技術(shù)成功，86%患者獲得了臨床成功。
射頻消融
射頻消融主要是通過影像設(shè)備的引導(dǎo)，將射頻消融針經(jīng)皮穿刺進(jìn)腫瘤組織內(nèi)，在皮膚表面貼上負(fù)極板，然后接通電源，射頻功率源發(fā)出頻率信號(hào)，通過高頻線纜連接消融電極傳輸至工作端，從而在電極覆蓋區(qū)域組織內(nèi)形成高頻電場，促使組織細(xì)胞的導(dǎo)電離子和極化分子高速運(yùn)轉(zhuǎn)震蕩摩擦產(chǎn)生熱能量達(dá)到高溫，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凝固性壞死。
有一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)行對(duì)比射頻消融和單獨(dú)支架置入術(shù)對(duì)不可切除的肝外膽管癌患者的療效和安全性。試驗(yàn)結(jié)果顯示，采用射頻消融治療患者的中位 OS 顯著較高，但在黃疸控制或支架通暢持續(xù)時(shí)間方面沒有發(fā)現(xiàn)明顯的組間差異。在 9 個(gè)月之前，RFA 組的術(shù)后KPS評(píng)分更高。
因此，相比與單純支架置入相比，額外進(jìn)行射頻消融可以改善未接受全身治療且無法手術(shù)的肝外膽管癌患者的生活質(zhì)量。
但是，電極和組織接觸點(diǎn)的不充分會(huì)導(dǎo)致消融深度不均，對(duì)預(yù)后的影響也需要考慮，所以突破技術(shù)限制的設(shè)備改進(jìn)亟待解決。
膽道粒子支架內(nèi)照射治療
膽道粒子支架內(nèi)照射治療借助影像學(xué)引導(dǎo)技術(shù)，通過將125I粒子植入到靶腫瘤組織內(nèi)部或腫瘤周圍，放射性核素持續(xù)釋放射線，對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用。
有一項(xiàng)回顧性研究對(duì)比自膨式金屬支架聯(lián)合導(dǎo)管加載125I粒子（SEMS-CL- 125 I）植入與姑息手術(shù)治療肝外膽管癌的療效，兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白水平均顯著改善，且SEMS-CL- 125 I組白蛋白水平顯著高于對(duì)照組，住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用減少。
可見，膽道粒子支架內(nèi)照射治療可以改善患者的預(yù)后，可用于晚期肝外膽管癌患者的治療。此外，90Y樹脂微球的內(nèi)照射放療也開始應(yīng)用于肝膽腫瘤的臨床治療中。
經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞
經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞主要使用碘油、載藥顆粒等栓塞劑，栓塞腫瘤的供血?jiǎng)用}，阻斷腫瘤的血供；同時(shí)，包裹或承載的化療藥物被直接通過腫瘤血管注入腫瘤組織，形成腫瘤局部高濃度化療藥物環(huán)境，二者聯(lián)合協(xié)同作用使腫瘤組織壞死、縮小。
一些研究人員認(rèn)為這種療法可用于結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，包括肝外膽管轉(zhuǎn)移，并且可以可延長膽管癌患者的生存期。
光動(dòng)力療法
光動(dòng)力療法是一種以特定的光敏劑和光照作用于組織的治療方，可以借助經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)或經(jīng)皮穿肝膽道內(nèi)鏡術(shù)引導(dǎo)。
在光動(dòng)力療法中，患者首先接受特定的光敏劑的靜脈注射，通過特定波長的激光照射到患者體內(nèi)的目標(biāo)區(qū)域，導(dǎo)致癌細(xì)胞的損傷和死亡。
對(duì)于肝外膽管癌的治療，光動(dòng)力療法可以用于兩個(gè)主要的目的：輔助手術(shù)治療和減輕癥狀。在輔助手術(shù)治療中，光動(dòng)力療法可以用于預(yù)處理腫瘤，使其縮小或變得更容易切除。在減輕癥狀的情況下，光動(dòng)力療法可以幫助緩解肝外膽管癌引起的疼痛和阻塞癥狀。
一項(xiàng)前瞻性觀察研究顯示，光動(dòng)力療法可用于替代治療不可切除肝外膽管癌，對(duì)于肝外膽管癌患者，結(jié)合光動(dòng)力療法的輔助放療具有早期生存優(yōu)勢(shì)。
盡管光動(dòng)力療法在某些情況下可以提供一定的治療效果，但對(duì)于肝外膽管癌的治療來說，它通常被用作輔助治療手段，而不是主要的治療手段。
總之，肝外膽管癌作為一種罕見卻具有挑戰(zhàn)性的癌癥類型，介入治療作為一種顯著的治療選擇在臨床實(shí)踐中嶄露頭角，以其微創(chuàng)、安全、高效的特點(diǎn)令人矚目。
通過介入治療，我們能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)腫瘤的非手術(shù)切除或減小，從而減輕患者的癥狀，延長生存期，為患者帶來新的希望。然而，值得注意的是，肝外膽管癌的介入治療仍然面臨一些挑戰(zhàn)，如術(shù)后并發(fā)癥和腫瘤復(fù)發(fā)。這促使我們不斷深入研究，不斷改進(jìn)技術(shù)，以進(jìn)一步提高肝外膽管癌患者的治療效果和生存質(zhì)量。
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